为进一步推进分级诊疗，引导参保人员合理选择医疗机构就医，构建科学有序的就医格局，加快推进公立医院改革与高质量发展，结合玉溪实际，玉溪市医疗保障局、玉溪市财政局、玉溪市卫生健康委员会联合下发了《关于健全完善玉溪市分级诊疗制度医保支付政策的通知》（玉医保发〔2023〕59号）文件，自2024年1月1日起执行。

符合以下情形的患者可以直接到市医院就医，不需分级诊疗。

一、急诊

二、法定传染病

三、危急重症

四、手术病人复诊

五、经诊断符合“预住院”条件的

六、经诊断符合“日间手术”条件并在医保报销范围内的

七、到临床心理科就诊的

八、从下级或其他市级医院出院3天以内在市医院入院，并办理了住院手续的患者，只需补起付线差价。下级医院有卫生院、社区卫生服务中心、县区级医院、民营医院等；卫生院等一级医疗机构可以直接转诊转院到市医院，不需逐级转诊转院。

九、需要分期手术的患者，例如骨科手术出院后再次入院取内固定材料的；肿瘤放疗、化疗患者。

十、办理了以下重大疾病的患者

职工医保：肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤、肝恶性肿瘤、胰腺恶性肿瘤、子宫恶性肿瘤、子宫颈恶性肿瘤、非霍奇金淋巴瘤、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、急性心肌梗死、脑出血、脑栓塞、慢性粒细胞性白血病、尿毒症透析治疗、重性精神病。

居民医保：肺恶性肿瘤、食管恶性肿瘤、乳腺恶性肿瘤、胃恶性肿瘤、结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤、子宫颈恶性肿瘤、血友病、急性心肌梗死、脑栓塞、慢性粒细胞性白血病、尿毒症（终末期肾病）、儿童苯丙酮尿症（0-6岁）、儿童白血病、儿童先心病、儿童尿道下裂（手术治疗）、耐多药肺结核、艾滋病机会性感染、1型糖尿病、甲亢、唇腭裂（手术治疗）、重性精神病。

按分级诊疗和不需分级诊疗到我院入院的患者，起付线为800元，报销比例：职工医保90%、居民医保60%。

到中医肛肠科和针灸推拿科就诊，符合分级诊疗的，起付线在800元的基础上减200元，不符合分级诊疗的在1000元的基础上减200元。

没有按分级诊疗直接到我院住院的，起付线为1000元，报销比例为职工医保85%、居民医保55%。

除不需分级诊疗的情况外，下级或平级医院门诊转诊的需要转诊转院证明。

以上政策如有疑问，可到2号楼一楼医保审核窗口咨询。

附：2024年玉溪市分级诊疗医保报销政策

医保部/周玲