痛风疼起来要人命，患者大多会赶紧去医院治疗，或者自行服用各种“止痛药”，数日后疼痛消失了，一般人都“好了伤疤忘了痛”，大多不怎么管它，这是痛风治疗的大忌。专家指出，关注痛风，就要关注痛风的疾病本质——异常的高尿酸血症，痛与不痛都需治疗。

    高尿酸血症的危害不容忽视

尿酸盐结晶沉积在关节内导致关节剧烈疼痛，并伴有红肿变形，即人们常说的痛风性关节炎急性发作。痛风反复发作如果得不到很好的控制，可造成关节永久性损害，包括长期疼痛和僵硬，活动受限，关节变形、破坏，导致残废。尿酸浓度过高，析出结晶沉积于肾脏，导致痛风性肾病、肾结石，持续进展可导致肾功能不全，最后发展为尿毒症。另外，高尿酸血症还可诱发、加重现代流行病——高血压、高血脂、糖尿病、冠心病及脑卒中的发生和发展。高尿酸血症，当之无愧的成为了危害人类健康的“第四高”。

图表 1 高尿酸血症的危害

    痛风性关节炎急性发作期的治疗

痛风急性发作期的首要治疗目标就是及时快速地缓解疼痛。急性期患者均应卧床休息，减少活动，抬高患肢，避免负重，肿痛关节局部冷敷可减轻受累关节的疼痛和肿胀。饮食方面，严格低嘌呤饮食，多饮水，使每天尿量达2000ml以上。

痛风性关节炎急性发作期药物治疗的基本原则：必须用药，即痛风性关节炎一旦急性发作必须采取药物治疗；早期用药，即最好在发病之初的24小时内开始用药，且越早越好；不干预先前用药，即如在降尿酸过程中出现痛风性关节炎急性发作，无需暂停降尿酸药物；但对于不是在降尿酸过程中出现的痛风性关节炎急性发作，原则上推荐发作时不使用降尿酸药物。

适于控制痛风急性发作期的一线用药包括非甾体抗炎药（NSAIDs）、秋水仙碱和糖皮质激素三种，根据医生的用药习惯和患者的情况综合考虑进行选择。建议首选起效快且副作用小的NSAIDs（开始足量用，疼痛减轻后减为维持量巩固数日），其次选用秋水仙碱（小剂量用药，每次1片，每天1-3次，不主张按说明书大剂量用至中毒的用法），最后选用糖皮质激素。关节炎重度发作，累及多个大、小关节，或者单药治疗效果不佳的患者，可采用联合治疗方案，推荐口服秋水仙碱与NSAIDs联合、糖皮质激素与秋水仙碱联合、或关节腔注射糖皮质激素与其他两种药物的任意联合方案。近些年研究显示促肾上腺皮质激素（ACTH）及生物制剂也可用于控制痛风急性期炎症。

总之，可供选择治疗痛风急性发作的药物较多，应根据患者的临床特点、合并症及经济状况等进行选择。其治疗成功的关键不在于选择何种药物，而在于使用药物的时间是否足够早，以上药物使用越早，越能有效控制症状，因此，最好在发作后24小时内使用。急性发作开始时不能加降尿酸药，而是需等急性发作完全控制后加用，以免延长发作期，但对于已使用了稳定剂量的降尿酸药的过程中再次急性发作时，则不再停用该降尿酸药。但对于无明显间歇期或正在使用降尿酸药者，则需持续使用小剂量非甾类抗炎药或秋水仙碱4~6周，甚至半年以上，以预防痛风急性期频繁发作。

图表 2 痛风性关节炎急性发作——关节红肿热痛

图表 3 痛风石形成，关节变形，功能丧失

    痛风间歇期降尿酸治疗是关键

痛风的治疗不仅仅是急性期的抗炎止痛治疗，更重要的是要把尿酸控制在目标值，以避免其损伤关节及内脏。对于痛风的治疗要求维持尿酸在360umol/l以下(如果有肾尿酸盐结石，痛风石，需控制的更低，推荐目标值小于300umol/l)。痛风一旦发作，无论血尿酸高低，均应降尿酸。痛风发作提示尿酸已经超饱和，双能CT示深部已有小痛风石沉积，即使发作期尿酸不高，急性期后也会明显升高。尿酸持续达标，可预防痛风急性发作、溶解已形成的痛风石及减轻肾脏损害。目前多学科专家共识认为，无症状高尿酸血症伴有心血管危险因素的，或者血尿酸达540umol/L以上者，生活方式注意的同时均需药物降尿酸治疗。

目前常用的降尿酸药主要有苯溴马隆、别嘌醇、非布司他。苯溴马隆通过抑制肾小管对尿酸的重吸收降低血中尿酸浓度，属于促进尿酸排泄的药物，所以中度至重度肾功能损害者(肾小球滤过率低于20ml/min)以及患有肾结石的患者使用该药是禁忌的。肾功能不好的病人用了效果也不好，此外服用该药需大量饮水，需碱化尿液，尿pH值需矫正到6.2-6.9。别嘌醇的作用是抑制尿酸合成，降尿酸作用相对弱，需小剂量开始，根据患者情况逐渐加量直至控制血尿酸达标，部分患者尤其是肾功能不全者难以达到治疗目标。对该药过敏、严重肝肾功能不全和明显血细胞低下者禁用。该药因少数患者会出现剥脱性皮炎等严重不良反应而应用受限。非布司他，2009年美国食品药品监督管理局（FDA）批准上市，2013年中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)批准非布司他在中国上市。非布司他通过抑制尿酸合成降低血清尿酸，降尿酸作用较强，大多数患者，每日一片（40mg），2-4周即可达标。该药通过肾脏和肝脏两条途径代谢，因而轻中度肝肾功能不全不影响用药，且几乎不发生严重过敏，可以应用于痛风伴肾结石的病人。既往该药最大的缺点可能就是价格比较贵，且尚未进入医保，目前国产的与进口的作用相差不大，每月用量价格约300-400元，相信不久的将来，会有更多的痛风患者从中受益。

除此之外，碳酸氢钠碱化尿液使尿pH值维持在6.2-6.9之间有助于尿酸溶解排泄。某些“一箭双雕”的降脂药、降糖药和降压药也具有一定的降尿酸作用。注意尽可能避免使用某些使血尿酸升高的药物，如利尿剂及含有利尿剂的高血压药，还有其他降压药(β受体阻滞剂如美托洛尔，钙离子拮抗剂如硝苯地平)以及中小剂量的阿司匹林等等。

在制定个体化治疗方案前应检查肾功能、尿常规、肾脏B超、血常规、肝功能等，治疗后复查以上项目，以观察尿酸达标情况以及药物不良反应，并作出适当的药物调整。根据个体患者的不同情况来选择合适的降尿酸药物，在降尿酸的过程中，应从最小剂量开始，每2-4周复查血尿酸，逐渐达标并长期维持。在降尿酸的前3-6个月中，会出现关节疼痛反复的情况，可通过规律服用抗炎止痛药来预防发作和发作时加强抗炎止痛缓解。

专家指出：关注痛风，不要仅仅只关注痛风的剧痛，更要关注看似不起眼但实际对身体损伤更大的高尿酸血症。痛风患者不能只重视急性剧痛的治疗，不痛就不治这是治痛风的大忌。

痛风患者千万别“好了伤疤忘了痛”。

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（特约通讯员：朱桂华）