云南省玉溪市人民医院
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警惕:颈部脓肿、化脓性甲状腺炎总反复,有可能是梨状窝瘘在作妖

2021-06-18  
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瘘,即漏也,经年成漏者,在颈则曰瘰瘘。——明·楼英《医学纲目》

小伙颈部脓肿常年困扰

23岁的小迟是个退伍军人,在他颈部下段可见到有疤痕以及疤痕上持续不愈的肉芽。第一次来到玉溪市人民医院住院是因为颈部肿痛和化脓性甲状腺炎,已经在云贵两地的多家医院就诊、手术,花费较高,但颈部感染依然反复发作。所以,这一次的化脓性甲状腺炎和颈部脓肿发作,他对彻底治愈没抱什么希望。

洞察秋毫,准确揪出元凶

甲状腺是人体内最大的内分泌器官,腺体组织外被覆有纤维囊(甲状腺被囊)、富含高浓度碘离子(是血液碘含量的25-50倍)、血供和淋巴回流非常丰富。外有坚强的壁垒,内有天然的杀菌环境,再加上本身自带流量,正常情况下,甲状腺是非常不容易发生感染的。

甲状腺在颈部的解剖示意图

入院后,经过一系列的辅助检查,耳鼻咽喉头颈外科第一时间锁定了让小迟反复发生颈部脓肿和化脓性甲状腺炎的元凶:一种罕见的先天性鳃裂畸形——梨状窝瘘。梨状窝瘘起于梨状窝底部,穿过咽下缩肌,经甲状软骨下角周围下行,进入甲状腺上极或其周围。深入颈深部的梨状窝瘘管与下咽相通,病原微生物循着先天存在的梨状窝瘘管,深入甲状腺组织,导致急性化脓性甲状腺炎,并迅速引起颈深部脓肿和颈部蜂窝织炎。持续存在的梨状窝瘘就是化脓性甲状腺炎最主要的感染途径,约占化脓性甲状腺炎病因的90%以上。

红色箭头示位于左侧甲状软骨后方及甲状腺上极内的瘘管

橙色箭头示甲状腺上极周围的感染灶

先进设备助力,微创、安全轻松解决

元凶既现,这么多年来笼罩在小迟一家头顶的疑云豁然散去,小迟也由初来时的云淡风轻,变成了满怀期待。在告知了我们能采取的治疗手段和各自的特点后,小迟一家一致决定采用创伤小、风险低、花费少的CO2激光内镜手术治疗。手术采用支撑喉镜经口暴露梨状窝瘘口,在显微镜下使用CO2激光将梨状窝瘘瘘管及瘘口周围的黏膜进行切除和烧灼,手术耗时不到半个小时,不会在颈部新增任何疤痕,也不需要留置胃管和颈部引流管,大大的减轻了患者术后的痛苦,也显著的缩减了住院时间和费用。

支撑喉镜下看到食道入口旁的梨状窝瘘口

用于手术的CO2激光和显微镜

在CO2激光引入前,我们治疗梨状窝瘘需要切开颈部,在反复感染形成的瘢痕和肉芽中进行高难度的手术解剖,动辄就有损伤颈部血管和神经的高风险。CO2激光这个先进设备的到来,不仅让我们治疗梨状窝瘘的手段变得完整(开放手术、等离子手术、CO2激光手术),更为患者提供了一种微创、安全、经济的选择。

经CO2激光手术后梨状窝瘘口闭合

主持该病例治疗的是玉溪市人民医院耳鼻喉科副主任宫喜翔,长期以来一直致力于梨状窝瘘解剖和手术的临床研究,目前已在《中华耳鼻咽喉头颈外科杂志》、《临床耳鼻咽喉头颈外科杂志》等国家级刊物上发表梨状窝瘘相关的病原学、解剖学、手术学论文多篇,其研究成果先后多次在中华医学会耳鼻咽喉分会全国咽喉年会、中华医学会全国小儿外科年会等国家级会议上进行发言交流。由于对梨状窝瘘的解剖和手术有较为深刻的认识和见解,参编《儿童先天性梨状窝瘘诊断与治疗临床实践指南》,该指南已于2020年12月发布,是目前国内第一个梨状窝瘘的诊疗指南。

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(耳鼻喉科 宫喜翔)

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