【医视角】救“心” ——玉医多学科联合救治玉溪首例严重心脏复合伤重患记

■ “心”殇

2016年6月12日凌晨1点，江川区人民医院接诊到一位年仅18岁的危急重胸外伤患者小志（化名）——胸口有锐器刺伤的创口，流血不止，疑似患者心脏也有受伤；同时心悸、呼吸困难、胸闷等症状愈发强烈。江川区人民医院在对小志进行初步紧急处理、输液和留置尿管后，出血量仍然不容乐观，患者进入了失血性休克，情况危急，江川区人民医院的医生立即建议患者家属：失血太严重，心脏受伤情况不明，伤情紧急危重，必须马上送往玉溪市人民医院进行手术抢救！

凌晨3点，当天值守夜班的急诊外科医生杨进伟第一个接诊这位年轻的患者。初步观察小志面色苍白、神志不清、呼之不应，胸口可见一处长约2-3厘米的伤口伴活动出血，颈动脉搏动消失，心跳骤停！

杨进伟医生意识到这位年轻患者心脏受伤的可能性非常大，需要立即进行心脏手术，杨进伟一边通知心胸外科及手术室做好急诊手术准备，一边立即组织医生护士为患者做胸外按压，建立静脉通道和心电监护，实施心肺复苏。不到半分钟，患者心跳即恢复，神志随后恢复清醒。但小志的情况仍旧十分危急，虽然心跳暂时恢复，但心脏之殇使得生命之火依旧犹如风中的残烛，随时都可能熄灭。与死神竞步的时间紧迫，由于心脏受伤情况不明，小志在心跳恢复后被紧急送入CT室做胸腹部CT扫描。

凌晨3点10分心胸外科副主任吕向阳赶到，考虑患者失血性休克，并极可能有心脏穿透伤，随时可能因循环衰竭、心跳骤停而死亡。对心胸外科疾病有丰富经验的吕向阳主任马上安排对小志进行Ⅰ级护理，安排心电监测、指脉氧监测、吸氧维持生命体征；急查血型、血常规、凝血常规、电解质、血气、感染免疫学等相关检查准备手术，并予高渗氯化钠羟乙基扩容治疗，请急诊科联系输血科备血，3点35分，小志被紧急送入麻醉科手术室。

■守“心”

当小志被推送进入麻醉科手术室的那一刻起，麻醉科全体当值医护人员便打响了医院紧急救治小志心脏外伤的第一枪。同时，由于小志伤情太重，原本没有轮值夜班的麻醉科副主任吴飞虎也在接到救治任务后，火速赶到现场，协助手术，管理小志的生命体征，主持现场麻醉救护工作。

在吴飞虎副主任赶到时，这时的小志已经频临生死一线，半只脚迈进了鬼门关。他的血压低到60毫米汞柱以下，心律则高达140次/分，瞳孔散大。低血压、高心率，患者所有的身体征兆都在嚣张地向吴飞虎副主任宣告——死神，临近！

在快速了解了小志的情况后，临床麻醉经验丰富的吴飞虎副主任意识到——要把这个遭受严重心脏复合外伤的年轻生命救回来，并给心胸外科提供最好的身体及心脏手术条件，首先是要“守心护脑”。他先向科主任朱雁鸿电话汇报情况，然后开始有序指挥现场的麻醉抢救工作：

“血压太低了。快，再开通一条颈内静脉，作为生命通道！”

“3联血管活性药加到4联，强心，保证他基本心功能，让血流畅通！”

“注意脑供血，保脑！深低温保脑，不要救了心脏反成植物人！”

一个一个的急救指令下达，麻醉科6名麻醉医生、14名护士立即各司其职，高效运转起来，迅速增开静脉通道，深低温脑保护开始。

“伤得太重，失血量大。从身体机能上讲，当我赶到现场的时候，只维持住了基本的生命体征还没完全消失，相当于半个死人。心功能因为心脏受创而衰弱，导致了全身血流的供给不足，更出现因心功能消减，血压降到58毫米汞柱以下，肾功能也发生衰减。”吴飞虎在急救完毕后说。“当时这个问题是很严重的，肾功能不恢复，人体的代谢就没有办法正常进行。代谢是给人体排毒的，毒素排不出去，就会发生酸中毒，还没有手术，可能就因为自身毒素的问题随时发生死亡。这样的身体条件根本不可能给他马上需要进行的心脏手术提供手术条件，必须马上纠正酸中毒。”

保心，稳住血压，防治其他脏器功能衰减。吴飞虎再次将强心用的4联血管活性药加到5联，这个计量是正常抢救的10倍量以上；同时建立有效体外循环灌注，人工心肺机暂时替代心肺功能保证身体供血；作扩容纠酸利尿处理，恢复肾脏功能。

时间一分一分过去，在等待肾功能恢复，身体各条件达到手术要求的这段时间里，每一秒都是煎熬。不仅是小志自身在努力、全体参与急救的医护人员也在努力。所幸，所有的急救手段是有效的，小志的血压逐渐回升到90毫米汞柱，心率降到120次/分，脑保护也取得效果，达到心脏手术要求，可以开展手术。

■“心”术

小志的伤情非常复杂，心胸外科副主任吕向阳仔细观察CT片，除了能观察到心脏创口外，根据小志的实际情况和多年的心胸外科临床经验，吕向阳预估小志的心脏可能还存在隐藏创口。

此时小志呼吸开始变得急促，血压维持困难，吕向阳当机立断对小志进行大量输液输血的同时进行麻醉诱导，控制患者的呼吸机能，随即展开在肌肉松弛的情况下的“开胸探查手术”，找出隐秘的心脏创口进行手术修补。

探查手术进行的并不顺利，进行的过程中，小志出血逐渐增多，难以维持正常的血压，严重影响患者生命的安全。吕向阳副主任一边用纱布清除小志胸腔里的大量积血，一边仔细查看心脏伤情，查找出血点。

出血点和伤口情况摸不准，血止不住，这个年仅18岁的生命就救不回来。心脏血管密布，结构情况复杂不易查找出血点，大量的输血在这个探查的过程中成为了小志此时生命维系仅能抓住的一根稻草。死神踩着小志的破裂的心脏在狞笑，时间与止血刻不容缓，所有手术医护人员的心都提到了嗓子眼。

凌晨5点50分时，小志心脏的伤情终于被摸清——心脏被锐器从右心室刺入，穿透室间隔，形成两个2-3厘米的创口，严重心脏复合外伤；左冠状动脉前降支破裂、肋间动脉破裂、肺破裂；冠状动脉右心室壁、室间隔大量出血。

小志心脏伤情严重 出血不止

探清情况，心胸外科副主任吕向阳马上提出需要进一步做冠脉搭桥术、心脏修补术，并向医院医疗总值班汇报，身在昆明的心胸外科主任何帆也迅速赶到了手术现场。

何帆主任查看了小志的情况后，提出这个孩子太年轻了，只有18岁，冠脉搭桥手术如果使用自体乳内动脉，有效通畅年限仅有15年左右，15年后还需要进行二次手术，唯有直接缝合修补自身受损的冠状动脉前降支血管，小志的心脏和冠脉血管才会更加契合，避免二次手术。但目前最大的困难是要恢复小志的心肺功能和肾功能，需要立即建立体外循环，在人工心肺机临时替代人体心肺功能期间，保证全身脏器有效的血流灌注，肾功能才能有所恢复，在维持必要的血压情况下进行手术修补术。

心胸外科主任何帆正在手术

时间在一秒秒过去，在麻醉科同仁的努力下，小志的肾功能基本恢复，在进行低温保脑的处理的同时，何帆主任开始进行冠状动脉修补手术及心脏修补手术。由于心脏血管丰富，心脏室间隔的创伤伤口正好处于动脉血管下方，修补缝合室间隔必须绕开血管闭合创口，这样才能保证血管不被缝住，保持血流通畅。

室间隔伤口缝合位置需要绕开上方血管

左冠状动脉前降支破裂的修补也随即展开，血管很细，破裂处仅有2毫米，可这个创口却是小志大量失血的主要原因之一。2毫米的破立口需要缝补4-5针，细致、娴熟、过硬的心脏外科手术技术成为了此时医生和患者共同抵御死神的坚实依靠。

时间一点一点过去，截止下午16点30分，小志被送入手术室已经经历了13个小时。这时，小志心脏在冠状动脉修补手术及心脏修补手术结束后，自动复跳。体外循环机继续辅助1小时左右后顺利停机，小志的血压、心率基本平稳，现场的所有医护人员13个小时来紧绷的神经终于稍稍放松了一些。这时，手术台上已经被小志的鲜血所覆盖，触目尽是一片血红，心肺损伤使整个手术中患者失血超过20000ml。何帆主任说，这么大量的出血实属罕见，孩子能救回来真是上天在眷顾着他，但危险期还没有度过，术后这几天的维护成为了重中之重。

手术期间心脏止血及清理积血的纱布都被血液浸透

■ 护“心”

下午16点40分，小志手术结束被推出来后，立即被送往医院重症医学科。重症医学科主任古利明、副主任王福平早已做好了接收危急重患的准备。只有帮助小志熬过术后这几天的危险期，18岁的年轻生命才能远离死亡，走向新生。

在重症医学科，小志虽然血压不稳、气息微弱，但好在神志清醒。主管医生王福平携同责任护士根据小志经受手术时间长、失血过多的实际情况，为小志能渡过危险期，快速康复制定了专门的医疗和护理方案。

危险期未过，患者病情千变万化。重症医学科给予了积极的输血、纠正凝血功能等治疗，但监测患者胸腔引流仍多，考虑患者仍有血管性出血。

王福平紧急邀心胸外科主任何帆会诊，何帆主任发现患者引流管的引流量较多，这一点小细节可能意味着小志某项机能并未正常运作，这可不能有丝毫马虎，可能还有隐藏更细小的血管由于血压升高后出现破裂，导致再次出血。小志再次被紧急送入手术室准备再次开胸探查，刚下手术台的又再次投入了一场攻坚战中。

“这个患者术后三天的病情管理，是重症医学科的重中之中，随时都有可能发生危险，我们的重点就是纠正凝血功能障碍，纠正和改善他的心功能，帮他渡过危险期，而二次出血、术后心衰和缺血缺氧性脑病是我们最担心的问题。他原本就因严重心脏复合外伤经历过13个小时的手术，术中全靠人工心肺机和体外循环来维持生命，失血又非常严重，达到20000ml，这么严重的情况，如果再次出血，对患者来说就好比悬崖走钢丝，一丝微风带来的晃动都可能要了他的命。”王福平说。

两小时小时后，小志再次被送回重症医学科进行术后管理和恢复。经过再次到手术室进行开胸探查，发现小志的乳内动脉一个小分支分管有破裂出血，虽然破口细小，但长时间的出血对生命形成极大威胁。所幸，年轻的小志遇到的是一群医疗技术素养高、责任心强的医疗团队，在及时发现后立即进行的缝合止血，迅速处理再次将小志从死神手里拉了回来。

精心的守护，让小志的病情一天一天渐渐好转，重症医学科对小志术后的危险期的渡过及术后恢复倾心尽力，也让这个18岁的年轻生命一天一天找回了活力。“小伙子一天一天的好起来，我们的心也逐渐放下来。他经历两次心脏手术、出血多，凝血功能差，心脏功能也在恢复期，在重症医学科这几天，尤其是术后头三天，我们严密监测着患者心功能、出血情况，积极进行心脏和脑保护治疗，患者术后恢复良好，没有遗留神经功能障碍，令我们欣慰，我们三个科室的努力没有白费。”王福平介绍。

在重症医学科接受治疗的小志

这是一个真实的救“心”的故事，也是一次医患携手共渡生死的真实事例,这样复杂的心脏复合外伤手术也是玉溪首例。

在这次严重心脏复合外伤急救过程中，玉溪市人民医院心胸外科、麻醉科、重症医学科、输血科等多科室的医生、护士、麻醉师、灌注师约20余参与抢救；但如果没有小志自身对生命的渴望及家属对医院医生的信任，没有一支技术素质过硬的医疗队伍，效果可能会大打折扣，正是由于医患之间真心的信任与真心的付出，才让这颗年轻的“心”再次真实地跳动，再次充满盎然生机！（党群办/夏焱南   麻醉科/吴飞虎 吴红明 杨一江）