云南省玉溪市人民医院
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我院“新版电子病历系统”上线使用

2017-12-11  
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一、病历系统切换背景

(一)杜绝病历雷同化

老版电子病历在病历复制、引用不同患者的病历上提高极大方便的同时,以致同病种雷同化现象较为突出,尤其是伤者受伤部位上下、左右、前后不分,女童有吸烟史、男性有月经史、女性提睾反射(+)等令人费解的记录。给医院病案审查及病历质量造成了较大影响,新版电子病历在满足多个政策要求(具体在第三点体现)的前提下,规范了现有病历的书写规范,一定程度上避免此前的病历雷同化问题。

(二)及时监测质量,加强管理

为实现及时的质量监测提供了前提条件。基于电子病历提供的各种强大质控功能,可以解决手工模式下病历质控滞后、对医护人员缺乏约束力等问题,病历质控工作有了强大的“帮手”,管理难题迎刃而解。

对病历数据进行分类提取汇总分析,可在整个医疗过程中对病历的书写时限以及其他医疗质量进行提示或控制。

(三)响应政策要求,符合规范

严格参照相关规范建成和应用电子病历系统,能够达到并满足以下各类政策的要求,如《病历书写基本规范》卫医政发〔2010〕11号、《三级综合医院评审标准实施细则(2011年版)》、《电子病历系统功能规范(试行)》等。

二、新、老版电子病历优势对比

除满足上述应用要求之外,新版电子病历改进之处如表2.1:

表2.1病历改进之处

1

对比内容

系统版本

改进之处

2

系统结构

老版

一体化架构。

新版

三层C/S/S架构:通过应用服务器中转连接,有效的缓解数据库压力。

3

关联性

老版

书写随意性比较强、每次书写都需要自己去找。

新版

根据病人活动,必须书写的病历,直接出现在书写任务列表中。

4

病历内容校验

老版

只能提纲、元素空缺验证

新版

l 只能提纲、元素空缺验证

l 男女性性别特征验证(男性病人在病历中不能体现出女性的性别特征字样。否则在签名时,该病历控制到无法签名);

l 男性病人自动删除月经史;

l 3.年龄与婚姻状况、病史陈述者、职业、住院科室等关键字矛盾验证;

5

断点续写(书写过程中,断网、服务器连接断开)

老版

断网、连接断开后无法再保存。

新版

自动重连,并可以再次保存。

6

插入子文档

老版

书写病程记录、术后病程记录等组文档,需要反复保存退出,再查找书写,操作步骤略繁琐

7

新版

修改病历的界面,新增“插入子文档”功能:提供一个界面可同时插入多个病程记录,并可调整顺序。 便于医生病程记录的补录及简化操作。

8

病历中的诊断关联到首页

老版

病历中的诊断不能同步到首页

新版

病历中的诊断通过同步到首页,实现“填一四用”:如填写了首程的诊断,首页、入院、出院中的诊断都有了,并且支持诊断排序、自由录入

9

会诊排序

老版

会诊记录每次书写完,需逐一去找相对应的会诊申请,再排序

新版

待书写框,新增“新建文档”功能:子文档另起一页、新建一组。如书写第二份及以后的申请勾选“新建文档”,1科室会诊纪要=1申请+1记录。

10

片段

老版

只能全文保存为一篇范文

新版

现对于某一段典型的症状描述,可以有选择性的保存为“片段”使用。

11

出院病人超过7天,自动归档(即完成)

老版

出院病人手工归档,易遗忘

新版

现出院病人超过5天,自动完成(即归档)。

12

病历续打

老版

只能在病历修改界面,选择性的遮盖打印

新版

不需要进入书写界面,即可使用”续打预览“,便于转科病历的交接、后来书写病历的打印。

13

扩展功能强

老版

只有图形标记、检验、检查结果插件

新版

包含图形标记、检验(增加“筛选异常结果”功能)、检查结果、处方、医嘱导入等插件

14

丰富的病历模板、医学图形库、医学计算公式

老版

基本医学符号,无预制结构化病历模板,无医学图形,部分医学计算公式。

新版

丰富的结构化模板库,包括入院记录、病程记录、知情同意书等。预制医学图形库及医学计算公式。

15

数据引用

老版

数据引用固定

新版

数据引用可自定义(自动或手动),如同一患者的病历内容互相引用。

16

质控自动评分增强

老版

自动评分20%左右

新版

自动评分50%左右。

17

保密等级设置

老版

未设置”保密等级“功能

新版

可对操作人员的权限实行分级管理,实现患者隐私保护功能

18

病历书写时限提醒及检查

老版

未设置书写时限提醒及检查

新版

可设置病历书写时限提醒及检查

19

质控流程完善情况

老版

院级环节质控、院级终末质控

新版

医生自查、科级环节质控、科级终末质控、院级环节质控、院级终末质控、终末抽查。

20

质控统计报表完善情况

老版

通过自定义报表实现

新版

系统预制报表、自定义报表。

21

病历检索

老版

整体内容检索

新版

XML结构化存储使病历检索更加精准。

 

三、使用现状

(一)新版电子病历的启用范围

启用范围:矿业院区、本院。

备注:其中本院(新生儿科、急诊留观、急诊一区门诊)还未使用新版电子病历,新生儿科所属儿科院区。

(二)问题处理情况

新版电子病历系统的切换,8月31日启用至今,已有3月。期间我们通过多次走访临床科室,收集并处理新版电子病历使用的问题,共计99个。

例如:

1.会诊申请

目前状态:会诊申请经由医务科确认,结合临床实际需求,已调整为“仅需要保存医嘱”,即可书写。

后续改进工作:书写第二份及以后的会诊申请时,自动默认“新建文档”分组分页,书写会诊记录时,不需要点击其它病历文件,直接对应到“邀请会诊科室”的会诊申请下面。(预计本月内,完成测试升级工作)

2.点击其他文档

目前状态:需要在其它文档找文件时,需要点击到“搜索框”,才可简码搜索。

后续改进工作:点击其他文档后,光标直接就在“搜索框”,可不用移动鼠标,直接简码搜索。

四、需持续改进工作

(一)病历系统反应慢的原因及处理方式

对于目前系统出现卡顿的情况,由于目前的新版电子病历与老版病历相比,后台包含数据关联,便于后期数据的提取与分析,经多次走访科室,可将该问题分为随机性卡顿、经常性卡顿。

1.随机性卡顿

某个时间段,患者较多,业务可能会出现繁忙,对“相关组件正在创建”点击确定,稍作等待,如若长期出现此情况,请联系信息中心及电子病历工程师。

2.经常性卡顿

(1)与电脑配置老旧程度相关;

(2)排查电脑是否待机时间过长,需要重新关机启动;

(3)全院普遍性问题,工程师及信息科工作人员马上处理。

为保障临床科室书写病历的效率,科室医生除了可以通过保存使用范文、引用历次病历等途径实现,此外科室医生亦可灵活反应提出,提高病历书写速度的效率方式方法,如门诊诊断自动提取到门诊病历等,在不违背病历书写规范原则、医院管理制度及管理方式、技术上可行的情况下,希望各临床科室医生积极提问。(蒋玉蓉)

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